घोषणा
पत्र
एतद
घोषणा करता / करती हूँ कि-
1. मै भारत का / की नागरिक हूं |
2. कॉलम 14 में शामिल किसी भी सदस्य का भारत वर्ष
में कहीं भी राशन कार्ड नहीं बना है व ना ही किसी अन्य राशन कार्ड में नाम दर्ज है
ना ही कोई सदस्य राशन लेता है |
3. उपरोक्त दिए पते पर
मै............................वर्षो से / जन्म से / शादी के बाद से रहता हूँ / रहती हूँ |
4. इससे पूर्व पांच वर्षो से निम्न स्थान
पर रहा / रही हूँ :-
पता ...............................................................................................................................................................
5. ऊपर दिए गए पते पर भी अपने नाम से या अपने
परिवार के नाम से कोई राशन कार्ड नहीं बनवाया है | मै यह बयान करता / करती हूँ कि मेरे
द्वारा दी गई घोषणा बिलकुल सही व सत्य है | गलत ब्यानी के कारण दोषी पाए जाने
पर मै दंडनीय नियमो के तहत ढंड का भागी
हूँगा / हूँगी |
6. मै अपना राशन कार्ड स्वयं विभाग
कार्यालय / ईo दिशा सेंटर से प्राप्त करना चाहता / चाहती हूँ |
या
मै अपना राशन कार्ड डाक विभाग के माध्यम से
प्राप्त करना चाहता / चाहती हूँ जिसके लिए अतिरिक्त फ़ीस ...................../ - रूपये विभाग के पास जमा करवा दिए है |
आवेदक के हस्ताक्षर / अंगूठे के निशान
...............................................................................................................................................................
गलत सुचना देने वाले के विरुद्ध आवश्यक
वस्तु अधिनियम 1956 के तहत क़ानूनी कार्यवाही कि जाएगी |
................................................................................................................................................................
प्रमाणित किया जाता है कि
.....................पुत्र / पत्नी .....................गावं / शहर / वार्ड ................................... का / की
......................वर्षो / जन्म /
शादी के बाद स्थाई निवासी है | मै इसको जाती तौर पर जानता / जानती हूँ
| इसके राशन कार्ड बनाने की सिफारिस की
जाती है | इसका पुरे भारतवर्ष में कहीं भी कोई
राशन कार्ड नहीं है व इसका पिता / पति............... वर्षो / जन्म से यहां का स्थाई निवासी है |
हस्ताक्षर सरपंच / एम. सी. मोहर सहित
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